INFARTO MIOCARDICO E ATTIVITÀ FISICA

Dr. Giancarlo Piovaccari
Direttore Dipartimento Malattie Cardiovascolari, Ospedale Infermi Rimini
Dr. Antonio Pesaresi
U.O. di Cardiologia, Ospedale Infermi Rimini

Per molti anni i Cardiologi sono stati condizionati dal concetto "Rest and Pain" (riposo e dolore) prescrivendo lunghi periodi di riposo alla maggioranza dei pazienti affetti da infarto del miocardio; 25-30 anni fa il riposo a letto per circa 30 giorni rappresentava una cura di tale malattia.

Nell'ultimo decennio la strategia è completamente cambiata e l'esercizio fisico viene programmato per:

Nel contesto della cardiopatia ischemica l'attività fisica assume importanza pertanto sia nella prevenzione primaria, nella riabilitazione post evento e nella prevenzione secondaria che da questa origina.

Prevenzione Primaria

Molti dati epidemiologici ed evidenze scientifiche confermano che la sedentarietà, ossia la limitazione dell'attività fisica sia nel lavoro che nel tempo libero, determina un maggiore rischio di malattia ischemica cardiaca e si calcola che attualmente una percentuale variabile dal 60 all'80% degli adulti non svolga un'attività fisica sufficiente a determinare effetti benefici sulla salute.

Livelli di attività fisica leggera - moderata - vigorosa sono inversamente proporzionali alla mortalità per cause cardiovascolari sia nell'uomo che nella donna ed è stato calcolato che il rischio relativo per morte cardiovascolare è circa 5 volte superiore nei soggetti inattivi rispetto a quelli molto allenati. Tale considerazione conserva la sua validità anche nei soggetti affetti da ipertensione arteriosa dove sia l'assenza di attività che la presenza di un'attività vigorosa aumentano il rischio di malattie cardiovascolari.

Uno studio pubblicato nel 1995 che aveva osservato per circa 21 anni un numero elevato di impiegati israeliani in base al loro livello di attività fisica (attività lieve - attività elevata) ha dimostrato come nel secondo gruppo si ha una riduzione del 21% di mortalità cardiovascolare, dato confermato da uno studio svedese effettuato in oltre settemila maschi di età compresa fra 47 e 55 anni con un follow up medio di 20 anni dove l'attività fisica elevata confrontata con quella lieve diminuisce il rischio di mortalità cardiovascolare del 28%.

Tale "effetto protettivo" dell'attività fisica nei confronti dell'incidenza delle malattie cardiovascolari si evidenzia sia per gli uomini che per le donne come dimostra uno studio pubblicato nel 1997 su maschi e femmine di età media per un periodo di 4-7 anni con riduzione della mortalità nei maschi del 18% e delle femmine del 27%. Tale rischio di mortalità cardiovascolare oltre al livello di attività fisica va correlato alla coesistenza di fattori di rischio (fumo, ipertensione, eccesso di colesterolo, ecc.) di maggiore entità generalmente nel gruppo a scarsa attività. Tale dato viene confermato da un'analisi retrospettiva effettuata sugli studenti dell'Università di Harvard dove si vede che il fare esercizio fisico moderato, non fumare, avere valori di pressione arteriosa normali o controllati dalla terapia protegge dalla malattia cardiovascolare.

Un'analisi effettuata nel 1999 da un gruppo di esperti sull'attività fisica praticata a livello ricreativo in una settimana tipo degli Europei dimostra che circa il 32% non effettua alcuna attività e ben il 58% di individui effettua 3 ore o meno di attività fisica settimanale.

In Italia circa il 66% dei soggetti svolge un'attività fisica quotidiana inferiore ai trenta minuti.

Riabilitazione e Prevenzione secondaria

Il training fisico controllato e adattato al paziente costituisce un importante terapia nel post infarto e permette di determinare una riduzione della mortalità o di nuovi eventi cardiovascolari di circa il 20-25% che si aggiunge a quella determinata dagli altri trattamenti farmacologici. Un programma di attività fisica da continuare nel tempo costituisce un cardine della prevenzione secondaria e in molte città si sono costituiti club coronarici (pazienti affetti da cardiopatie) che promuovono l'attività fisica (palestra, nuoto, sci di fondo, golf, trekking, ecc.).

Vari studi hanno permesso di identificare i meccanismi biologici che aiutano a spiegare gli effetti protettivi o preventivi dell'esercizio fisico:

  1. Riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare (effetti antiaterogenetici)
  2. Effetti sulla coagulazione (antitrombotici)
  3. Alterazione della funzione endoteliale
  4. Effetti di protezione sull'ischemia
  5. Effetti di protezione sull'aritmia
  1. Effetti antiaterogenetici (contrastare insorgenza e progressione aterosclerosi)
    L'attività fisica generalmente si abbina ad una cardiopatia ischemica meno severa e in età più avanzata con placche ateromasiche meno voluminose e può favorire il rallentamento della progressione e talora la regressione.
    Tali benefici sono dovuti in massima parte alla concomitante modificazione dei fattori di rischio quali:
    1. riduzione dell'obesità: l'attività fisica associata alla dieta costituisce la base per ottenere un calo ponderale e deve essere effettuata in maniera regolare con impegno cardiovascolare moderato-severo. L'attività contribuisce anche al miglioramento della distribuzione corporea del grasso;
    2. riduzione incidenza diabete mellito: l'esercizio fisico ha effetti positivi sul metabolismo dei glucidi e sulla disponibilità dei tessuti all'insulina (riduzione obesità) e riduce la necessità nel paziente diabetico di utilizzo insulina o ipoglicemizzanti orali. È necessario in tali pazienti durante attività fisica moderata-intensa un attento monitoraggio dei valori di glicemia (bassi valori minori di 100 mg/dl o alti maggiori di 300 mg/dl controindicano l'attività fisica);
    3. minore incidenza di ipertensione: studi clinici controllati hanno dimostrato che un'attività fisica costante e regolare (almeno 45-60 minuti per circa 3-5 giorni alla settimana) diminuisce sia la pressione massima o sistolica (circa 10 mmHg) che quella diastolica o minima (circa 7-8 mmHg). Nel paziente affetto da ipertensione arteriosa vanno evitati esercizi isometrici (sollevamento pesi, esercizi contro resistenze elevate) che possono determinare un rapido incremento della pressione arteriosa;
    4. modificazione del profilo lipidico: i risultati dell'attività fisica sono generalmente un calo del colesterolo totale e della frazione LDL (favorente la formazione della placca) e un aumento della frazione HDL ("colesterolo buono"); è possibile anche un calo dei valori dei trigliceridi mentre scarsa influenza ha l'attività fisica sulle dislipidemie a prevalente componente genetica.
  2. Effetti sulla Coagulazione (effetti antitrombotici)
    La formazione di trombi è la causa più frequente di disturbi coronarici e l'esercizio fisico costante ha determinato la riduzione dell'attività favorente la coagulazione (calo fibrinogeno, riduzione aggregazione delle piastrine, ecc.). L'esercizio acuto intenso nei soggetti sedentari può determinare un aumento dell'aggegazione delle piastrine.
  3. Azione sull'endotelio:
    L'endotelio è la membrana che riveste l'albero cardiovascolare che svolge un ruolo importante nella regolazione del tono arterioso da cui dipende la pressione arteriosa e nell'aggregazione piastrinica in parte attraverso il rilascio di ossido nitrico. Tale vasodilatazione regolata dall'endotelio risulta modificata nei pazienti affetti da aterosclerosi coronarica, elevati valori di colesterolo, diabete mellito, fumatori e ipertesi. Studi recenti dimostrano come l'esercizio aerobico continuato (camminata, cyclette, nuoto, ecc.) migliora la funzione endoteliale favorendo la vasodilatazione.
  4. Effetti anti ischemici:
    L'esercizio fisico prolungato migliora il rapporto fra consumo e disponibilità di ossigeno a livello miocardico. L'esercizio fisico praticato con regolarità e costanza determina:
    1. riduzione della frequenza cardiaca a riposo e da sforzo;
    2. riduzione della pressione arteriosa a riposo e da sforzo;
    3. riduzione della richiesta miocardica di ossigeno;
    4. miglioramento della contrattilità miocardica;
    Una frequenza cardiaca ed una pressione arteriosa sistolica più bassa durante l'esercizio fisico submassimale riducono il lavoro del miocardio con conseguente calo della domanda del consumo di ossigeno e del flusso ematico coronarico. Nei pazienti con malattia coronarica ciò permette di affrontare un maggiore carico di lavoro prima che compaiano i segni clinici (dolore, dispnea) e strumentali (elettrocardiogramma) di carenza di flusso ematico al cuore (ischemia).
  5. Effetti antiaritmici:
    L'allenamento fisico determinando un aumento del flusso di sangue al miocardio e riducendo l'attività del sistema nervoso simpatico riduce il rischio di aritmie ventricolari talvolta mortali.

Altre importanti azioni biologiche dell'esercizio fisico sono:

Qual' è il livello di attività fisica necessario per avere benefici?

In sintesi è verosimile che esista una soglia di intensità di attività fisica da raggiungere per avere benefici clinici che può variare da persona a persona; tuttavia un'attività moderata (camminare velocemente) risulta comunque efficace. Non è necessaria l'attività fisica estrema o ad alta intensità perché può determinare non rare lesioni o problemi ortopedici.

Quale attività fisica dopo l'Infarto miocardico?

La più indicata è l'attività aerobica che utilizza sforzi di tipo dinamico isotonico o movimento, mentre vanno evitati o limitati gli sforzi di tipo isometrico con prevalente impiego di forza (sollevamento pesi) che aumentano la resistenza nelle piccole arterie aumentando notevolmente il lavoro del cuore

Attività aerobica o prevalentemente aerobica:

Nel post infarto prima di permettere e/o prescrivere attività fisica è necessaria una valutazione completa del paziente con una visita e un'analisi accurata della storia clinica e dei fattori di rischio (fumo, ipertensione, dislipidemia, ecc.). Visita cardiologica con esami strumentali (elettrocardiogramma, ecocardiogramma, test da sforzo, ecc.).

Occorre realizzare una STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA.

Per indicare un livello sicuro di attività fisica consigliato risulta fondamentale l'esecuzione di un test da sforzo che permette di regolare e programmare lo sforzo in rapporto a frequenza cardiaca - pressione arteriosa - sintomi.

La frequenza massimale ossia la frequenza raggiunta al massimo dello sforzo serve da guida: si calcola un livello di frequenza allenante pari al 60-80% della frequenza cardiaca massima da sforzo e si comincia l'attività con un basso livello e si aumenta ogni 4-6 settimane fino a raggiungere il massimo livello pari al 80%.

L'insorgenza di eventuali sintomi (dolore al petto - fatica di respiro importante) durante attività fisica può determinare la sua sospensione o la riduzione a livelli di frequenza e carico minori.

Tale attività fisica deve essere svolta per 30-60 minuti per almeno 3-4 volte alla settimana secondo lo stato attuale di allenamento con incrementi progressivi e deve sempre essere preceduta da una fase di riscaldamento di almeno 5 minuti e seguita al termine dello sforzo da una fase di raffredamento o defaticamento della stessa durata.

Si consiglia durante attività fisica l'uso del Cardiofrequenzimetro o in alternativa il controllo della frequenza cardiaca con il polso; altrettanto importante è la valutazione dello sforzo attraverso la percezione della fatica (Scala di Borg: fatica assente, appena percettibile, leggera, elevata, molto elevata)

Rischi dell'esercizio fisico:

L'esercizio fisico determina, oltre a benefici, possibili rischi connessi all'età, alla presenza di cardiopatia spesso misconosciuta e all'intensità dello sforzo.

L'infarto miocardio acuto può essere scatenato da uno sforzo (Morte Improvvisa a prevalente origine ischemica ha una incidenza di circa 0,75-0,13/100.000 giovani atleti/anno e aumenta negli uomini di età media a 6/100.000 uomini di età media/anno)

Tuttavia più un individuo è attivo e minori probabilità ha di sviluppare un infarto miocardio durante sforzo, infatti il rischio relativo di infarto miocardio, entro un'ora dopo strenuo esercizio fisico, è 2-6 volte maggiore rispetto agli individui a riposo ma tale rischio è inversamente correlato ai minuti che il soggetto dedica all'attività fisica nel tempo libero (estremamente pericolosa attività fisica intensa limitata alla domenica senza allenamenti settimanali)

Studi Finlandesi sulla mortalità dimostrano che questa si verifica:

Nei pazienti sottoposti a riabilitazione cardiologica si registrano:

I benefici dell'attività fisica sono quindi di gran lunga maggiori dei possibili rischi che essa può determinare.

Conclusioni:

L'attività fisica risulta fondamentale per la prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari.

L'esercizio fisico va considerato come un'importante terapia cardiovascolare.

Occorre tradurre questi effetti positivi nell'attività clinica aumentando programmi che prevedano esercizio fisico regolare nei soggetti affetti da cardiopatia ma anche in quelli sani che conducono una vita sedentaria.

La prescrizione dell'esercizio fisico deve sempre accompagnarsi ad un attento programma di controllo dei fattori di rischio cardiovascolare.

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