IPERTENSIONE ARTERIOSA E ALTITUDINE

Dr. Pierluigi Semprini
Day Hospital di Riabilitazione e Prevenzione Cardiovascolare
U.O. Cardiologia
Dipartimento Malattie Cardiovascolari Ospedale Infermi Rimini

La passione per la montagna non svanisce con gli anni, così capita spesso di incontrare lungo ripidi sentieri persone con capelli bianchi capaci ancora di assaporare l'aria cristallina delle alte quote. Con gli anni tuttavia aumentano le malattie e tra queste l'ipertensione arteriosa che, se misconosciuta, può determinare gravi conseguenze a livello cardiaco, cerebrale e renale.

Spesso persone con pressione arteriosa "elevata" chiedono: "Dottore posso andare in Montagna? Fino a quale quota posso essere sicuro?". Questa relazione cercherà di rispondere a tali quesiti attraverso una specie di sentiero per garantire alla persona di svolgere tale attività in sicurezza. Affronteremo i seguenti punti:

Le considerazioni svolte nei singoli punti non hanno la pretesa di affrontare l'intero argomento ma sono elementi di riflessione e chiarimento da confrontare con persone esperte e nel singolo caso con il proprio Medico Curante e/o Cardiologo di Fiducia.

La pressione arteriosa "Normale"

Questa banale espressione è stata oggetto di molte controversie nel corso del tempo e solo dalla fine degli anni 70 si è arrivati ad un accordo mondiale su tale definizione.

Negli anni 1950-1960 era opinione comune che la pressione arteriosa variava con l'età aumentando nel corso degli anni e si riteneva normale che la pressione arteriosa massima o sistolica normale fosse uguale alla somma di 100 più il numero degli anni della persona, perciò a 80 anni la pressione arteriosa sistolica normale corrisponderebbe a 180 mmHg. Tale concetto si è rilevato per la maggior parte falso poiché tali livelli pressori fanno aumentare notevolmente il rischio di malattie cardiovascolari, ma evidenzia il fatto che tali valori tendono ad aumentare con l'età (ipertensione arteriosa malattia della V-VII decade di vita).

L'importanza della misurazione della pressione arteriosa è evidenziata anche dalla pubblicità presenti sui giornali nel periodo prenatalizio per invitare all'acquisto di misuratori elettronici automatici:

- "Caro Babbo Natale alla tua età non ha mai misurato la pressione arteriosa?"
- "Hai misurato la pressione oggi?"

La pressione arteriosa normale si riferisce a valori controllati in condizioni di "riposo" in persone adulte maggiori di 18 anni sia uomini che donne relativi sia alla pressione massima o sistolica che alla pressione minima che diastolica:

PRESSIONE ARTERIOSA NORMALE
CategoriaSistolicaDiastolica
Ottimale< 120 mmHg< 80 mmHg
Normale< 130 mmHG< 85 mmHG
Normale - Alta130 - 139 mmHg85 - 89 mmHg
Linee guida WHO - ISH 1999 - Sesto Rapporto JNC - USA 1997

Per persone di età inferiori ai 18 anni i valori sono mediamente inferiori e vanno correlati al valore di statura, peso ed età con apposite tabelle.

Variabilità della pressione arteriosa

I valori della pressione arteriosa spesso misurati più volte nella giornata e in vari ambienti (Medico di Famiglia - Farmacia - Visita in Ospedale - Automisurazione) se diversi causano spesso ansia nei pazienti convinti che qualche cosa non funziona, spesso lo strumento usato per la misurazione.

La pressione arteriosa presenta normalmente un'ampia variabilità:

Attualmente esistono strumenti che permettono di misurare tale variabilità, chiamati Holter pressori, che, tramite appositi bracciali collegati ad una pompa comandata elettronicamente, provvedono ad effettuare misurazioni ad intervalli preordinati (da 2 a 60 minuti) o su richiesta del paziente e a registrare tali dati su apposita memoria.

Ipertensione arteriosa

Un individuo viene considerato "iperteso" quando viene riscontrata la pressione arteriosa elevata (media di due - tre misurazioni a distanza di pochi minuti in posizione seduta) in almeno due o tre visite distanziate tra loro da almeno 7-10 giorni salvo il caso di valori molto elevati o "crisi ipertensive" che impongono un'attenta osservazione e talora il ricovero ospedaliero.

IPERTENSIONE ARTERIOSA
(valori in mmHg)
CategoriaSistolicaDiastolica
Ipertensione di I grado (lieve)140 - 15990 - 99
(sottogruppo Borderline)(140 - 149)(90 - 94)
Ipertensione di II grado (moderata)160 - 179100 - 109
Ipertensione di III grado (severa)= 180= 110
Ipertensione sistolica isolata= 140< 90
(sottogruppo Borderline)(140 -149)< 90
Linee guida WHO - ISH 1999

La maggior parte degli ipertesi non ha sintomi e la malattia è conosciuta come "Silent Killer" (Killer silenzioso):

Talvolta scoperta durante ricovero per malattia d'organo

Secondo stime approssimative si pensa che in Italia gli ipertesi siano circa il 15-25% della popolazione totale (7-10 milioni) e la sua incidenza aumenta con l'età (in soggetti minori di 30 anni prevalenza di circa il 5%, in soggetti di età superiore a 65 anni la prevalenza sale al 30-40%), ma il dato allarmante consta nel fatto che solo il 50% (3-5 milioni) conosce tale malattia e solo il 25-30% (1-2 milioni) attua una cura.

L'ipertensione arteriosa e le malattie che ne derivano rappresentano la principale causa di morte in Europa (secondo dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità nell'anno 2000 circa 2.500.000 persone).

In base alle cause che la determinano viene distinta in Primitiva o Essenziale e Secondaria, gli studi recenti che correlano tale malattia al peso del paziente, alle sue abitudini e le recenti scoperte genetiche hanno portato ad una riduzione della percentuale della forma primitiva e non è escluso che nel futuro verrà identificata una causa e ciò permetterà una personalizzazione della strategia terapeutica.

Gli obiettivi del trattamento dell'ipertensione arteriosa sono i seguenti:

  1. A breve termine (settimane - mesi): riduzione e normalizzazione dei valori pressori
  2. A medio termine (anni): regressione del danno d'organo (ipertrofia ventricolare sinistra nel cuore - microalbuminuria nel rene - alterazioni arterie retiniche nell'occhio)
  3. A lungo termine (diversi anni): prevenzione degli eventi cardiovascolari (angina - infarto - scompenso), cerebrovascolari (ictus ischemico - emorragia cerebrale - accessi ischemici transitori) e renali (insufficienza renale)

Trattamento dell'ipertensione arteriosa

Il trattamento di tale malattia si avvale di due capisaldi:

  1. terapia non farmacologica o modificazioni dello stile di vita
  2. terapia farmacologia

Un ruolo fondamentale nella terapia non farmacologica assume l'attività fisica di intensità lieve moderata svolta con regolarità (almeno tre volte alla settimana).

Terapia farmacologica

Esistono circa 250-300 specialità medicinali utilizzate per il trattamento dell'ipertensione, molte contengono lo stesso principio attivo ma hanno nomi commerciali diversi, altre sono formate da associazione di più principi attivi. Vengono di seguito elencati le principali classi di farmaci con alcuni nomi commerciali:

Obiettivi raggiunti

Uno studio effettuato dall'Università dell'Aquila nel corso dell'anno 2000 evidenziava come, nonostante il medico disponesse di un ampio scaffale di medicine, il trattamento di tale patologia era ancora povero di risultati:

Nel recente congresso della Società Internazionale dell'Ipertensione svoltosi a Praga nel giugno 2002 è stato sottolineato come l'obiettivo della normalizzazione dei valori pressori, ossia una pressione sistolica minore di 140 e diastolica di 90, viene raggiunto nei paesi industrializzati in una percentuale variabile dal 33 al 4% (Italia 9-27%).

Numerosi sono i fattori che ostacolano l'adesione o compliance alla terapia dell'ipertensione:

Le caratteristiche di tale malattia rendono indispensabile un "buon rapporto" medico-paziente, basato su di una corretta e precisa informazione iniziale e continua disponibilità ad affrontare i piccoli e grossi problemi di percorso, per evitare o ritardare il più possibile le conseguenze nefaste di una ipertensione misconosciuta o mal curata.

Consigli

Ricorda che questi consigli rappresentano delle indicazioni generali e vanno personalizzati, paziente per paziente, con il Medico curante.

La Montagna

Alcune curiosità: istanti tra cielo e terra

Rimini, pur affacciandosi sul mare, è circondata da montagne, spesso imbiancate di neve, che si possono ammirare nelle giornate serene dal molo del porto.

A 50 - 100 kmAltitudine (sl/m)
Monte Carpegna1415
Sasso Simone e Simoncello1208 - 1221
Alpe della Luna (Monte dei Frati)1454
Monte Fumaiolo (sorgente del Tevere)1407
A 100 - 200 Km 
Monte Nerone1525
Monte Falterona (sorgente dell'Arno)1654
Monte Catria1701
Monte Cimone2165
Oltre 200 Km 
Monte Vettore2476
Gran Sasso (Corno Grande)2912
Marmolada3343
Monte Bianco4810
Monte Rosa4610
Capanna Margherita sul Monte Rosa (il più alto d'Europa)4559
"No limits" 
Ande - Hymalaya5000 - 8848

La montagna rappresenta un ambiente variegato di cui occorre tenerne conto per programmare un'attività che non comporti rischio.

L'altitudine rappresenta uno stress multiplo per l'uomo che varia con la quota raggiunta ed è correlato a vari fattori:

Tali fattori determinano alterazioni del sistema neurovegetativo che permettono all'organismo l'adattamento all'ambiente

Adattamento e Acclimatazione

L'esposizione ad alta quota comporta delle modificazioni delle funzioni del nostro organismo che avvengono in vari tempi e possono talora portare anche a malattie per mancata o difettosa autoregolazione:

ADATTAMENTO

Le modificazioni neurovegetative indotte dall'altitudine variano in rapporto alla quota raggiunta e sono maggiori a media e alta quota, cioè sopra i 1800 metri. Esse sono:

La risposta iniziale allo stress ipossico (alta quota) è primariamente accompagnata da modificazioni della funzione respiratoria (soglia respiratoria a circa 3000 m slm):

  1. la ridotta tensione di ossigeno limita la diffusione degli alveoli e riduce la saturazione dell'emoglobina
  2. la ventilazione aumenta per assicurare un adeguato apporto di ossigeno
  3. la ridotta concentrazione di anidride carbonica determina un'inibizione della funzione respiratoria
  4. si ha un aumento della pressione arteriosa polmonare rispetto a quella esistente a livello del mare

La risposta circolatoria è più attenuata nel tempo ma inizia a minore altitudine (soglia a circa 1000 m slm)

  1. aumento della portata cardiaca per mantenere un adeguato apporto di ossigeno
  2. aumento della frequenza cardiaca

Ad alta quota (maggiore di 3000 metri) la gettata cardiaca è immediatamente ridotta e continua a diminuire durante i primi 10 gioni di soggiorno (talora può essere ridotta del 24%) e viene compensata da un aumento della frequenza cardiaca

Segnali di un buon adattamento alla quota sono rappresentati da:

ACCLIMATAMENTO

L'acclimatazione o acclimatamento è il processo mediante il quale il corpo si autoregola alla minore disponibilità di ossigeno, è lento, richiede un periodo di giorni o settimane e perdura per tutto il soggiorno in quota allo scopo di ridurre lo stress cardiovascolare e migliorare la tolleranza allo sforzo.

Nell'acclimatamento la pressione arteriosa sistolica è maggiormente influenzata della diastolica.

I residenti nelle Ande (5000 metri), rispetto alle persone della stessa nazione che risiedono a livello del mare, hanno minori valori di pressione arteriosa a riposo, specie della pressione massima, e presentano minori elevazioni con l'età. Se i residenti ad alta quota migrano a livello del mare mostrano una graduale elevazione dei livelli di pressione arteriosa che li rendono simili ai locali.

Altre due variabili influenzano tali processi: la temperatura e l'allenamento

Temperatura

Allenamento

Ipertensione e Montagna

L'esposizione all'ipossia acuta (altitudine) ha un effetto variabile sui valori della pressione arteriosa sia nei soggetti normali che nei pazienti ipertesi

Alcune esperienze:

Ipertensione e mal di montagna

Dai dati rilevati nel 1991 a un summit effettuato a County in Colorado si nota come la sua incidenza è correlata all'altitudine:

Altitudine 1850-2700 metriincidenza 22%
Altitudine oltre 3000 metriincidenza 42%

Nel luglio 2001 Hackett in una rassegna sul mal di Montagna (High Altitude Ilness pubblicata sul New England Journal of Medicine) afferma che condizioni comuni come ipertensione, coronaropatie, broncopneumopatie croniche ostruttive moderate, diabete e gravidanza non sembrano influenzare la suscettibilità al mal di montagna.

L'International Society for Mountain Medicine afferma: "Tutti possiamo avere il mal di montagna, questa patologia è collegata principalmente a fattori genetici o malattie predisponenti (cardiopatie congenite o malattie del circolo polmonare, ecc) e alla velocità di ascesa. Non ci sono significative differenze di età, sesso, grado di allenamento o precedenti esperienze di altitudine. Alcune persone si adattano rapidamente e possono ascendere velocemente, altre hanno bisogno di molta gradualità. Ci sono fattori che non comprendiamo completamente, una persona può avere mal di montagna durante un'escursione e non sperimentarlo successivamente nel medesimo itinerario".

Consigli

Il paziente iperteso può soggiornare in montagna fino a 3000 metri se vengono rispettate le seguenti condizioni:

"I viaggiatori cinesi chiamavano i monti della Catena dell'Himalaya Monti del Mal di testa" (probabile prima descrizione del mal di montagna, 35 A.C.).

"Ritmi d'alta quota: il tempo deve scorrere pacificamente lasciando al corpo tutto l'agio di adattarsi" Hans Kammerlander, Alpinista.

Bibliografia

  1. R. Scognamiglio e al.: Cardiac function at High Altitude in International Journal of Sports Cardiology 1994: 3, 143-148
  2. B. Grassi: Ipossia cronica in Sport e Medicina Gennaio - Febbraio 1996, 35-42
  3. Joel M. Hanna: Climate, Altitude and Blood Pressure in Human Biology 1999, volume 71, pag. 553-582
  4. Kent B Pandolf e al: Altitudine Freddo in Cuore e Riabilitazione, cap. XV, pag. 302-320, 1999
  5. E Pretolani e al: Adattamenti macro e microcircolatori alle alte quote in La Cardiologia già nella pratica clinica 3: 149-156
  6. A. Ponchia e al: Effetti cardiocircolatori dell'esposizione acuta e cronica all'ipossia d'alta quota in Medicina dello Sport, 1993, 46: 227-233
  7. Charles Houston: Il Mal di Montagna in Le Scienze, 292 dicembre 1992, 56-63
  8. Peter Hackett e al: High Altitude Ilness in New England Journal of Medicine, vol. 345, n. 2 luglio 2001, 107-114
  9. A. Ponchia: Il Cardiopatico in Montagna in Italian Heart Journal, supplemento 2000, 1 (4), 488-496